Tin tức & Bài báo

Mặc dù phổ biến hơn ở phương Tây, ung thư hắc tố, một dạng ung thư da có độ ác tính cao, vẫn ảnh hưởng đến người châu Á. Trong hội thảo trực tuyến 'Chào bác sĩ, nốt ruồi đen của tôi đang to lên' vào tháng 9 năm trước, Bác sĩ Dennis Lim đã thảo luận về vai trò của phẫu thuật với ung thư hắc tố giai đoạn đầu trong thời đại của liệu pháp miễn dịch, sau đó là phần thuyết trình của Bác sĩ Richard Quek về lựa chọn điều trị toàn thân cho ung thư hắc tố.

Bác sĩ Lim cho biết chỉ từ đầu những năm 2010, với sự chấp thuận lưu hành các thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch, tỷ lệ sống sót đối với ung thư hắc tố giai đoạn 3 và 4 đã được cải thiện đáng kể. Bất chấp sự hiếm gặp của căn bệnh này ở Đông Nam Á, ông chia sẻ rằng điều quan trọng là phải nhận thức được các loại phụ phổ biến ở người châu Á như ung thư hắc tố dưới móng và ung thư hắc tố niêm mạc.

Trong chẩn đoán lâm sàng cho ung thư hắc tố, bác sĩ da liễu có thể đưa ra đánh giá tốt nhất về các tổn thương da đáng ngờ.

Nói chung, độ sâu của xâm lấn có mối tương quan trực tiếp đến tỷ lệ sống sót, bác sĩ Lim chia sẻ. Ông lưu ý rằng chỉ số độ sâu Breslow là một thông số chính được sử dụng để xác định giai đoạn ung thư hắc tố và nó dễ đo hơn so với mức độ của Clark, yêu cầu đánh giá chi tiết hơn.

Sau đó, ông nhấn mạnh những bổ sung quan trọng của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) về đánh giá giai đoạn bao gồm:

• Giai đoạn T đơn giản hóa. Chỉ số độ sâu của Breslow hiện được biểu thị chính xác đến 0,1mm và sự xuất hiện hoặc không có vết loét giờ chỉ có hai lựa chọn.

• Giai đoạn N hiện dựa trên bản chất của bệnh dạng nốt:
  • Loại A – không dễ phát hiện về mặt lâm sàng (phát hiện bệnh lý sau khi cắt bỏ)
  • Loại B – phát hiện lâm sàng
  • Loại C – sự hiện diện của các tổn thương chuyển tiếp, vệ tinh và vi tế bào

SSinh thiết hạch gác cửa trong việc quyết định phẫu thuật

Cho đến những năm 1980, việc điều trị các hạch bạch huyết liên quan đến ung thư hắc tố chỉ có hai lựa chọn; bóc tách hạch triệt để được thực hiện đối với các hạch bạch huyết dương tính trên lâm sàng, trong khi phương pháp 'theo dõi và chờ đợi' được quan sát đối với các trường hợp âm tính.

Ngày nay, việc bóc tách hạch bạch huyết không còn được thực hiện để kiểm tra xem các hạch có bị ảnh hưởng hay không vì quy trình này gây ảnh hưởng và không cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân. Bây giờ nó đã được thay thế bằng sinh thiết hạch gác cửa.

Thông thường, đánh giá giai đoạn đầu tiên được thực hiện bằng cách chụp PET. Nếu chụp PET cho thấy hạch lan rộng, bệnh nhân nên đi phẫu thuật loại bỏ hạch hoàn toàn. Ngược lại, nếu chụp PET không thấy hạch lan rộng, sẽ cần sinh thiết hạch gác cửa.

Nếu sinh thiết hạch gác cửa cho thấy ung thư và các hạch liên quan ở giai đoạn 3, bệnh nhân được khuyến nghị điều trị bổ trợ. Ngược lại, nếu sinh thiết hạch gác cửa cho thấy không có ung thư và bệnh ở giai đoạn 1 hoặc 2, thì chỉ cần phẫu thuật.

Vai trò của bác sĩ phẫu thuật đã thay đổi như thế nào

Sử dụng các trường hợp điển hình, Bác sĩ Lim minh họa vai trò của bác sĩ phẫu thuật đã thay đổi như thế nào với hạch gác cửa.

Trong hai trường hợp biểu hiện ung thư hắc tố điển hình ở người châu Á, hạch gác cửa được phát hiện bằng cách sử dụng SPECT / CT và trong cả hai trường hợp, bệnh nhân được điều trị bằng cách cắt bỏ vùng hạch bạch huyết và hiện không còn bệnh.

Bác sĩ Lim đã cảnh báo về các tổn thương xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi bằng cách sử dụng trường hợp một người da trắng trẻ tuổi có biểu hiện tổn thương ở đầu. Bác sĩ da liễu của bệnh nhân không nghi ngờ là ung thư hắc tố, nhưng sinh thiết cho thấy ung thư hắc tố loét 2,2mm với sự xâm lấn và di căn mạch bạch huyết. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ cục bộ rộng và nạo vét hạch cổ sau bên.

Bác sĩ Lim kết luận phần thuyết trình bằng cách nói rằng ngày nay, bác sĩ giải phẫu bệnh đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đa ngành đối với căn bệnh này. Xác định loại mô học, đặc điểm của ung thư hắc tố và phân nhóm phân tử là chìa khóa để xác định tiên lượng và điều trị.

Điều trị toàn thân cho ung thư hắc tố

Bác sĩ Richard Quek tiếp tục hội thảo trực tuyến với phần thuyết trình về các lựa chọn điều trị toàn thân cho ung thư hắc tố.

Ông nhắc nhở rằng các cục u ác tính trên da nên được nghi ngờ thông qua quy tắc ‘ABCDE’ của ung thư hắc tố - Không đối xứng, đường viền, màu sắc, đường kính và tiến triển - cảnh báo những thay đổi bất thường và thay đổi đặc điểm của nốt ruồi trên da.

Sau đó, ông nhấn mạnh các đột biến chính trong ung thư hắc tố bao gồm BRAF, NRAS và cKIT, đồng thời giải đáp rằng tổn thương do tia cực tím không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra ung thư hắc tố. Ông chia sẻ rằng các khối u hắc tố có thể được chia thành 4 loại dựa trên căn nguyên phân tử:

1. Tổn thương mãn tính do ánh nắng mặt trời gây ra
2. Tổn thương không mãn tính do ánh nắng mặt trời (NCSID)
3. Lòng bàn tay, lòng bàn chân và vùng dưới móng
4. Các vùng niêm mạc

Tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư hắc tố

Đối với bệnh khu trú, bác sĩ Richard Quek khuyên nên phẫu thuật, sinh thiết hạch gác cửa ở bệnh nhân thích hợp và điều trị bổ trợ cho những người mắc bệnh ở giai đoạn 3 hoặc giai đoạn 4 đã được cắt bỏ. Đối với bệnh di căn, điều trị toàn thân là phương pháp điều trị chính.

Các phương thức điều trị toàn thân hiện đại cho ung thư hắc tố được chia thành 2 phương pháp: liệu pháp đích và liệu pháp miễn dịch.

Đơn trị liệu và liệu pháp kết hợp trong điều trị thuốc đích

Bác sĩ Richard Quek đã chia sẻ một nghiên cứu cho thấy liệu pháp đích BRAF đơn trị liệu hiệu quả hơn so với hóa trị truyền thống, với tỷ lệ đáp ứng tổng thể là 48% so với 5% khi hóa trị.

Tuy nhiên, ông lưu ý rằng khi sử dụng thuốc ức chế BRAF đơn tác nhân, sự phong tỏa RAF có thể điều chỉnh các đường dẫn truyền tín hiệu lên và xuống, khiến khối u phá vỡ sự phong tỏa. Kết quả là, diễn biến lâm sàng thường xấu đi sau 6 tháng.

May mắn thay, sự kết hợp của các thuốc ức chế BRAF và MEK ngăn chặn hoàn toàn con đường BRAF có thể cải thiện tỷ lệ sống thêm không tiến triển lên 50% và cho tỷ lệ đáp ứng tổng thể cao tới 70%.

Liệu pháp miễn dịch trong ung thư hắc tố di căn

Bác sĩ Richard Quek nói tiếp: Anti-CTLA-4 và anti-PD1 là các nhóm thuốc trong liệu pháp miễn dịch được chấp thuận cho điều trị ung thư hắc tố di căn.

Trong một nghiên cứu, ông đã chia sẻ về liệu pháp miễn dịch thế hệ đầu tiên — ipilimumab, thuốc ức chế CTLA-4 — cho những bệnh nhân bị ung thư hắc tố tiến triển, 20% bệnh nhân được điều trị bằng ipilimumab vẫn không bị tái phát sau 5 năm. Ông chỉ ra rằng ngày nay, các bác sĩ có xu hướng sử dụng các loại thuốc anti-PD1 như pembrolizumab và nivolumab vì chúng ít gây độc hơn.

Nhìn chung, với sự phát triển của tất cả các liệu pháp này, 30–40% bệnh nhân ung thư hắc tố giai đoạn tiến triển trước đây có tiên lượng rất xấu, thì nay có thể không bị tái phát sau khi điều trị.

Tuy nhiên, ông cũng cảnh báo rằng việc kết hợp các loại thuốc như ipilimumab và nivolumab - mặc dù hiệu quả hơn trong việc cải thiện thời gian sống trung bình – nhưng cũng có thể gây độc hơn, và tốt nhất nên dành cho những bệnh nhân trẻ hơn và khỏe mạnh hơn.

Ông đã minh họa điều này bằng cách chia sẻ một trường hợp điển hình về một bệnh nhân trung niên bị ung thư hắc tố niêm mạc đã được dùng duy nhất thuốc anti-PD1, nhưng bệnh tiến triển sau 7-8 tháng. May mắn thay, bệnh nhân đã đáp ứng với việc bổ sung thêm thuốc anti-CTLA-4. Với liệu pháp miễn dịch kép, cô ấy đã thuyên giảm hoàn toàn và lâu dài.

Điều trị bổ trợ trong ung thư hắc tố khu trú

Bác sĩ Richard Quek nhấn mạnh rằng liệu pháp bổ trợ (phòng ngừa) là một bước phát triển quan trọng trong điều trị ung thư hắc tố trên thế giới và là tiêu chuẩn chăm sóc hiện nay.

Ông nêu bật các nghiên cứu về điều trị bổ trợ bao gồm các loại thuốc như ipilimumab, nivolumab và pembrolizumab cũng như dabrafenib và trametinib. Các nghiên cứu này được thực hiện ở những bệnh nhân giai đoạn 3 và giai đoạn 4 đã phẫu thuật. Điều trị bổ trợ hệ thống làm chậm tái phát ung thư đáng kể.

Ông cũng cảnh báo rằng bệnh nhân ung thư hắc tố giai đoạn 2B và 2C cũng có nguy cơ tái phát cao hơn, nhưng hiện tại, các bác sĩ không khuyến cáo các liệu pháp bổ trợ trong khi chờ hoàn thành các thử nghiệm lâm sàng.

Kết luận

Để kết thúc bài thuyết trình của mình, Bác sĩ  Richard Quek đã nhắc nhở những người tham dự về sự thay đổi hệ tư duy trong cách tiếp cận và điều trị ung thư hắc tố.

Ông nhấn mạnh rằng các loại ung thư hắc tố phụ khác nhau có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp đích và / hoặc liệu pháp miễn dịch. Điều quan trọng là phải xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị bổ trợ. Mặc dù có độ ác tính cao, ung thư hắc tố có khả năng điều trị cao và trong một số trường hợp có thể chữa khỏi kể cả khi bệnh ở giai đoạn 4.