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黑色素瘤是一种极具侵袭性的皮肤癌，尽管在西方更为常见，但对着亚洲人也产生了严重影响。在去年9月份举办的“医生啊，我的黑痣怎么越长越大”持续医学教育（CME）网络研讨会上 Dennis Lim医生就 免疫疗法盛行时代针对早期黑色素瘤实施手术的疗效，随后郭鸿晖医生介绍了治疗黑色素瘤的系统性疗法。

Lim医生指出，直到2010年初，伴随免疫检查点抑制剂获批，III期和IV期黑色素瘤的患者存活率才有了显著提高。尽管这种疾病在东南亚十分少见，但Lim医生坚信，进一步认识常见于亚洲人黑色素瘤亚型仍然十分重要，如肢端黑色素瘤和粘膜黑色素瘤。

对于黑色素瘤的临床诊断，皮肤科医生可以针对可疑皮肤病变向患者提供最佳评估。

Lim医生指出，一般来说，浸润深度与存活率直接相关。他指出，Breslow厚度是用于判断黑色素瘤分期的一个关键参数，相较于Clark分级更易于测量，而Clark分级则需要更为详细的评估。

然后，他就美国癌症联合委员会（AJCC）分期着重进行了关键性补充，包括：

• 简化T分期Breslow深度如今已精确到0.1mm，且现阶段对于溃疡的存在与否具有二元对立关系。

• N分期如今是基于淋巴结疾病的性质：
  • A类– 临床阴性（切除后进行病理诊断）
  • B类 – 临床检测
  • C类 – 存在移行、卫星灶和微卫星灶转移

前哨淋巴结活检在手术决策中的作用

直到20世纪80年代，治疗黑色素瘤淋巴结转移的方法是二元对立的；对临床阳性淋巴结进行根治性淋巴结清扫术，而对阴性病例则采取“观察等待”法。

现如今，不再通过淋巴结清扫术来判断淋巴结是否受到影响，因为这种手术会产生不良效果，无法提高患者存活率，目前已被前哨淋巴结活检所取代。

通常，首先使用PET扫描进行分期。如果PET扫描显示淋巴结扩散，建议患者进行彻底的淋巴结清除手术。相反，如果PET扫描显示没有发生淋巴结扩散，则进行前哨淋巴结活检。

若前哨淋巴结活检显示为已发生癌变，且癌变淋巴结已处于III期，建议患者进接受辅助治疗。但如果前哨淋巴结活检显示并未发生癌变，说明此时黑色素瘤处于I期或II期，此时仅实施手术就已足够。

外科医生的角色如何发生变化

通过案例研究，Lim 医生就外科医生的角色是如何随着前哨淋巴结活检而改变的进行了阐述。

对于常见于亚洲人的两个典型黑色素瘤病例，用SPECT/CT对前哨淋巴结进行检查，两位患者均进行了前哨淋巴结引流区切除术，目前已完全治愈。

Lim医生用一个年轻白种人头部病变的病例来警诫与会人员黑色素瘤病变年轻化的趋势。当时该患者的皮肤科医生没有怀疑黑色素瘤，但活检显示一个2.2毫米溃疡性黑色素瘤，已发生淋巴血管的侵袭和转移。该患者接受了大面积局部切除和颈外侧淋巴结清扫术。

Lim 医生在报告结束时说，今天，病理学专家在疾病的多学科治疗中发挥着重要作用。确定黑色素瘤的组织学类型、特征和分子分型是判断预后和决定治疗方法的关键。

针对黑色素瘤的系统性治疗

郭医生随后在网络研讨会上介绍了针对黑色素瘤的系统性治疗方案。

他提醒与会人员，在判断是否为恶性皮肤肿块时应该遵循黑色素瘤的“ABCDE”规则来怀疑 - 即不对称性、边界、颜色、直径和变化 - 并警诫与会人员要警惕皮肤痣的异样和变化特征。

他接着强调了发生黑色素瘤的关键基因突变，包括BRAF、NRAS和cKIT，并指出紫外线损伤并不是导致黑色素瘤的唯一原因。他指出黑色素瘤根据分子病因学可分为4大类：

1. 慢性日晒损伤
2. 非慢性日晒损伤（NCSID）
3. 手掌、脚掌等肢端区域
4. 粘膜区域

黑色素瘤治疗方法概述

对于局部性黑色素瘤，郭医生建议根据患者状况酌情进行手术、前哨淋巴结活检，对于已接受手术的III期或IV期黑色素瘤患者进行辅助治疗。对于已经发生转移的黑色素瘤，系统性疗法是治疗的主要手段。

现代黑色素瘤的系统性疗法大致分为两类：靶向治疗和免疫治疗。

对比单药与联合药物靶向疗法

郭医生提到了一项研究，该研究发现BRAF抑制剂单药疗法比传统 化疗更为有效，就总缓解率而言，BRAF抑制剂单药疗法为48%，而化疗仅为5%。

然而，他指出，当采用BRAF抑制剂单药疗法时，RAF阻断剂可以上调上下游信号通路，使肿瘤躲过阻断剂，因此通常在6个月后观察到临床恶化。

幸运的是，完全阻断BRAF通路的BRAF和MEK抑制剂的联合应用可以提高50%的无发展生存率，使得总缓解率高达70%。

转移性黑色素瘤的免疫治疗

抗CTLA-4和抗PD1获批可用于转移性黑色素瘤的免疫治疗。

在他分享的关于第一代免疫疗法，也就是使用伊匹单抗（ipilimumab，CTLA-4抑制剂）治疗晚期黑色素瘤患者的研究中，20%接受伊匹单抗疗法的患者在5年后仍然没有复发。他指出，现在医生倾向于使用抗PD1药物，如派姆单抗（pembrolizumab）和纳武单抗（nivolumab），因为它们的毒性较小。

综上所述，随着所有这些治疗方法的发展，30-40%的晚期黑色素瘤患者在过去预后很差，现在治疗后依然健康无复发。

然而，他也告诫，联合使用伊匹单抗和纳武单抗等药物虽然在提高中位存活率方面更为有效，但毒性也更大，最好用于年轻更健康的患者。

他通过分享一例粘膜黑色素瘤中年患者的案例研究来说明了这一点，该患者服用抗PD1单药，但在7-8个月后出现病情发展。幸运的是，她对联合使用抗CTLA-4取得了疗效。通过双重免疫治疗，她获得了持续、完全的治愈效果。

局部黑色素瘤的辅助治疗

郭医生强调，辅助（预防）疗法是黑色素瘤治疗界的一个重要发展，已成为目前的常规治疗手段。

他还提到了一些辅助疗法的研究，包括伊匹单抗、纳武单抗和派姆单抗以及达拉非尼和曲美替尼等药物，这些研究是在III期和接受手术的IV期黑色素瘤患者中进行的。辅助系统性疗法显著延缓了癌症复发。

他还提示，2B期和2C期黑色素瘤患者复发的风险相对较高，但目前，在临床试验完成之前，并不建议进行辅助治疗。

结论

在演讲结束时，郭医生提醒参与者，黑色素瘤治疗方法和治疗的范式改变。

他强调，不同亚型的黑色素瘤可以通过靶向疗法和/或免疫疗法得到有效治疗，判断确定患者能够从辅助治疗受益是很重要的一步。尽管黑色素瘤具有侵袭性，但却是高度可治疗的，在某些情况下甚至IV期患者也可以治愈。