黑素瘤

什么是黑色素瘤？

黑色素瘤是一种恶性（癌性）细胞在特定类型皮肤细胞（称为黑色素细胞）中形成的疾病。黑素细胞负责产生黑色素，而黑色素正是赋予皮肤颜色的关键色素。这些细胞暴露于阳光下时会产生更多的黑色素，以此来保护皮肤的深层组织免受紫外线（UV）辐射所带来的不良影响¹。

在西方国家，黑色素瘤一般出现在皮肤易受日光照射的区域，像胸部、前额以及四肢等处。而在亚洲，黑色素瘤则更多地发生于较少暴露在阳光下的手足部位，还有口腔黏膜内衬、鼻道、直肠与阴道等区域。²

相较于其他种类的皮肤癌，诸如鳞状细胞癌和基底细胞癌，黑色素瘤的发病概率明显更低。不过，黑色素瘤的危害程度却更高，这是由于它具有更强的扩散倾向，容易转移至身体其他部位，尤其是在早期未能及时察觉与治疗时，这种危险性更为突出。³

黑色素瘤的类型

大多数黑色素瘤起源于皮肤，被称为皮肤黑色素瘤。黑色素瘤有几种不同的亚型。其中最常见的包括^3,4,5:

• 浅表扩散性黑色素瘤: 该类型在西方人群里最为常见，在黑色素瘤病例中占比最高。这类肿瘤起初在皮肤表面缓慢生长，随后向皮肤深层侵袭。它能够在身体的任意部位出现，特别是男性的躯干（身体的中心区域）以及女性的腿部。

• 结节性黑色素瘤: 结节性黑色素瘤往往会快速向下朝着皮肤深层生长，所以常常在较晚阶段才被发现。其通常呈现为在日晒受损皮肤上的圆形、隆起且带有颜色的肿块（结节）。黑色素瘤中有高达15%属于这种类型。

• 恶性雀斑样痣黑色素瘤: 类黑色素瘤在向皮肤深层生长之前，可能会在皮肤浅表处缓慢生长许多年。其在黑色素瘤中占比达15%。主要表现为在面部、耳部、颈部或者头部等日晒受损皮肤上出现形状异常的棕褐色或褐色斑点。

• 肢端雀斑样痣黑色素瘤: 在西方国家，这是一种较为罕见的黑色素瘤类型，但对于肤色较深的人群（包括亚洲、非洲和西班牙裔群体）而言，却是最为常见的肿瘤类型。与其他黑色素瘤不同，肢端雀斑样痣黑色素瘤通常见于未暴露于阳光的区域，如手掌、足底和指（趾）甲下。与浅表扩散性黑色素瘤相比，其通常预后（前景）较差，因为在发展到晚期之前往往难以被检测出来。

• 结缔组织增生性黑素瘤: 结缔组织增生性黑素瘤一般起始于质地坚硬的生长肿块，其颜色通常与皮肤相同，外观近似瘢痕。多发生于头部或者颈部的日晒受损皮肤部位。

黑色素瘤也可以在身体其他极少或毫无阳光照射的部位形成，但较为少见。这些黑色素瘤被称为隐蔽性黑色素瘤，原因在于它们出现在多数人通常不会留意检查的部位。

• 粘膜黑色素瘤发生于鼻腔、口腔、咽喉、胃肠道以及生殖器的粘膜（内衬）。
• 眼部黑色素瘤发生于眼部，最常见于葡萄膜（眼球的中层）。这些类型的黑色素瘤与皮肤上的黑色素瘤相比，在治疗方法上存在差异。

黑色素瘤有多常见？

黑色素瘤在全球所有癌症中所占比例不足2%⁶。黑色素瘤更常见于西方国家，尤其是澳大利亚与新西兰地区。而在新加坡，黑色素瘤较为罕见，在已确诊的癌症病例里占比不到0.5%⁷。

什么原因导致黑色素瘤的发生？

黑色素瘤的发病机制是黑素细胞的DNA出现改变（突变），导致导致细胞异常增生并最终形成肿瘤。尽管紫外线照射被认为是导致暴露于阳光下的皮肤出现大多数黑色素瘤的主要原因，但确切的发病机制仍不完全明了。其他尚不明确的因素也可导致在未暴露于紫外线的部位出现黑色素瘤。

黑色素瘤风险因素

医生可能无法解释相同情况下为什么一名个体患上黑色素瘤，另一名个体未患黑色素瘤的原因。但已知一些风险因素确实增加了个体患黑色素瘤的可能性。这些风险因素包括^8,9,10:

• 暴露于紫外线（UV）:

  • 暴露于紫外线（UV）：全球高达85%的黑色素瘤是由紫外线引起¹¹。紫外线辐射不仅来自太阳，还可能来自日光浴床。居住在赤道附近或高海拔地区的人们，由于阳光更强烈，因此更容易受到紫外线的影响。紫外线指数是衡量一天内太阳紫外线强度的指标。量表范围为低风险（UV指数0-2）、中等风险（3-5）、高风险（6-7）、极高风险（8-10）和极端高风险（11以上）。在新加坡，上午11点至下午3点之间紫外线暴露程度最高，在此期间紫外线指数通常可达极高风险与极端高风险级别¹²。

  • 当紫外线指数达到3或更高时，皮肤若在无防护状态下暴露于阳光下，可能会导致皮肤细胞永久性损伤，尤其是反复暴露时。若经历短时间、高强度的日光暴露并晒伤（如在周末和节假日），那么患病风险会高于日常户外工作时的常规日光暴露。

• 易晒伤的皮肤: 黑色素瘤可侵袭任何个体，但倘若拥有浅色皮肤、金发或红发、浅色眼睛、雀斑，且皮肤容易晒伤而非晒黑，那么患病几率相对更高。

• 既往黑色素瘤或其他类型皮肤癌: 若曾患有黑色素瘤或其他类型皮肤癌，再次患上黑色素瘤的风险会有所增加。

• 有许多痣或非典型痣: 身体表明有超过50个痣即表明黑色素瘤风险增加，尤其是当痣较大或形状或颜色不规则时。

• 黑色素瘤家族史: 如果一级亲属（父母、兄弟姐妹或孩子）患有黑色素瘤，自身患黑色素瘤的风险也会相应升高。这这可能归因于家庭生活方式中频繁的阳光暴露、遗传倾向于较浅肤色、家族中存在的某些基因变异（突变）或者这些因素的综合作用9。若亲属在 30 岁以下就患有黑色素瘤，或者有多个一级亲属被诊断出患有黑色素瘤，那么自身患黑色素瘤的风险将处于极高水平¹⁰。

• 免疫系统功能减弱: 免疫系统功能低下的患者，包括需要使用免疫抑制药物的患者（如器官移植后），或患有某些特定疾病（如人类免疫缺陷病毒HIV感染）的患者，发生黑色素瘤的风险较高。

黑色素瘤的体征和症状是什么？

了解黑色素瘤的警告信号有助于确保癌症在扩散之前被早期发现和治疗。黑色素瘤的最初体征是现有痣的变化或皮肤上出现新的色素性生长或外观异常的生长。

为了区分常见的良性（非癌性）痣和黑色素瘤，请对照以下ABCDE特征^8,11,13进行检查:

• A表示不对称性: 痣的两半是否存在差异？黑色素瘤更倾向于在形状不规则的痣中出现，即其一半与另一半无法完全对称。

• B代表边框: 边缘是否凹凸不平、呈扇形或有凹痕？需对边界不规则的痣加以留意。

• C表示颜色: 是否有不同的阴影和色斑？黑色素瘤的颜色通常并不均匀，可能会呈现出不同程度的黑色、灰色、棕色、粉色或白色。而正常的痣一般颜色分布较为均匀。

• D表示直径: 痣的直径是否大于5mm，或者虽然小于5mm但正在变大？直径大于5mm的痣更易发展为癌症。

• E代表进展: 痣的外观或大小是否发生变化？观察是否出现进展性变化，如痣变大、颜色或形状改变，又或者开始出现溃烂与出血的现象。

另一个重要的体征被称为丑小鸭征, 即某颗痣格外醒目，且其外观与皮肤上的其他痣存在明显差异。

在亚洲人群中，重要的是要了解肢端雀斑样痣黑色素瘤的体征，这是该人群中最常见的黑色素瘤类型。需要注意的事项包括¹⁴:

• 手指甲或脚趾甲下方出现变暗的线条或变色，可能导致指甲受损。
• 手部或足部可能生长的任何变化斑点。
• 足底或手掌皮肤隆起、增厚的皮肤斑块，可能会发痒或出血。

黑色素瘤在外观上呈现出明显的差异性。部分黑色素瘤可能展现出上述提及的所有变化特征，然而其他的或许仅呈现出一个或两个警示迹象。倘若您发现身上有一颗或多颗令您担忧的痣，应当即刻前往就医，以便在必要时能够及时开展检查与治疗。若能在早期确诊，黑色素瘤是能够被成功治愈的，且治愈率颇高。

黑色素瘤的诊断

如果怀疑患有黑色素瘤，医生将进一步检查以确定是否患有癌症^5,8,15:

• 临床病史和体格检查: Y医生会详细询问您的症状、风险因素以及家族病史，仔细查看您的皮肤状况，并触摸检查是否有淋巴结肿大（癌症可能扩散的部位）。皮肤镜是一种手持式放大仪器，可用于更仔细地检查可疑区域，并可查看肉眼不可见的皮肤表层下结构。皮肤镜可拍摄该区域的数字图像，并通过计算机进行分析，以帮助医生确定痣是否发生癌变。

• 组织活检:

  • 若医生怀疑您皮肤上的某个斑点可能是黑色素瘤，便会切除整个斑点（活检）并置于显微镜下分析。皮肤活检有多种方式。医生会依据可疑区域大小、在身体上的位置、形成瘢痕的可能性及其他因素，为您确定最佳方案。

  • 皮肤活检通常是在医生诊室进行的简单操作，该过程中使用局部麻醉剂使该区域麻木。注射麻醉剂时，可能会有轻微刺痛感，但在活检进行时，不会感觉到任何疼痛。之后用小缝线缝合伤口，并用敷料覆盖。如果存在淋巴结肿大的情况，的医生也可能对淋巴结进行活检。

  • 在实验室中对组织样本进行分析，以确定是否存在黑色素瘤细胞。如果发现黑色素瘤，病理学专家（在实验室工作的专科医生）将观察某些重要特征，如肿瘤厚度和深度、活跃分裂的细胞数量（称为有丝分裂率）以及样本边缘是否无癌细胞。这些特征有助于医生判断癌症的侵袭性程度以及确定后续所需的治疗方案。

  • 此外，还可对癌细胞进行基因检测，以寻找特定的蛋白质或基因变化（突变），例如在约40%的黑色素瘤患者中发现的BRAF突变基因，以及较少见的NRAS和C-KIT突变⁵。

• 血液检查: 将进行血液检查，以检查整体健康状况，包括肾脏、肝脏和骨髓功能。如果黑色素瘤已扩散至身体远端，还可进行另一项检测，以测定被称为乳酸脱氢酶（LDH）的酶水平。乳酸脱氢酶水平高表明癌症可能更难治疗。

如何评估黑色素瘤？

在被诊断患有黑色素瘤之后，可能会接受更多的检查，以此来明确疾病的发展程度（分期）。黑色素瘤通常容易扩散至淋巴结、肺部、肝脏、骨骼以及大脑等部位¹⁶。由于大多数处于极早期的黑色素瘤患者发生扩散的风险非常低，所以他们可能无需进行分期检测。相关检查项目如下：

• 影像学检查: 通常通过骨扫描、FDG PET-CT扫描、CT或MRI扫描进行分期，以了解癌症是否已经扩散，以及扩散至身体的哪个部位（如果已扩散）。

• 前哨淋巴结活检: 倘若影像学检查未发现明显可见的转移灶（癌细胞扩散），或者因存在高风险特征而怀疑有扩散发生时，可行前哨淋巴结活检，以检查是否有显微镜下扩散至淋巴结。在前哨淋巴结活检过程中，会在发现黑色素瘤的区域注入放射性染料。利用特殊相机追踪染料流入附近淋巴结的路径。取出首个摄取染料的淋巴结（即前哨淋巴结）并检测其中是否存在癌细胞。若证实该淋巴结未被癌细胞侵袭，那么黑色素瘤极有可能尚未扩散，也就无需开展进一步的淋巴结手术。

• 0期: 黑色素瘤局限于皮肤的最上层（表皮）。0期又称原位黑色素瘤。
• I期: 黑色素瘤局限于原发部位，厚度小于1mm且伴有溃疡，或厚度小于2mm无溃疡。
• II期: 黑色素瘤局限于原发部位，厚度小于1-2mm且伴有溃疡，或者厚度超过2mm，无论是否有溃疡。
• III期: 黑色素瘤已扩散至原发部位附近的淋巴结、邻近的皮肤或皮下组织。
• IV期: 黑色素瘤已扩散至远处皮肤和/或身体其他部位，如远处淋巴结、肺部、肝脏、大脑或骨骼。Ⅳ期又称晚期或转移性黑色素瘤。

早期黑色素瘤的治愈几率最高且疗效最佳。

黑色素瘤治疗选择

在考虑您的治疗计划时，您的医生将考虑以下因素¹⁸:

• 黑色素瘤的位置和大小
• 分期（生长或扩散的程度）
• 黑色素瘤的深度或厚度
• 癌症是否有特定的基因改变（突变）
• 整体健康状态和体质水平
• 个体偏好

黑色素瘤治疗的首要目标是治愈癌症。如果能够在早期发现黑色素瘤，治愈的可能性极大。随着治疗技术的进步，许多晚期黑色素瘤患者的预后已经显著改善。不过，在一些晚期黑色素瘤病例中，重点可能是稳定癌症，以尽可能长时间地预防其进展并改善生活质量。黑色素瘤可通过以下方法治疗，个别情况下可能会联合应用多种方法^8,13,19:

• 手术: 对于体积较小且厚度较薄的黑色素瘤而言，手术可能是唯一需要的治疗方法。如果黑色素瘤已经生长至皮肤深层，便存在癌症扩散的风险。因此，术后常采用其他治疗方法杀灭体内任何残留的癌细胞。用于治疗黑色素瘤的外科手术包括：

  • 局部广泛切除: 该手术需切除黑色素瘤及其周围的一定范围的健康组织，以确保所有癌细胞都被清除。薄的黑色素瘤通过单纯局部广泛切除即可治愈。

  • 淋巴结清扫（切除）: 如果黑色素瘤已经生长至皮肤更深层或已经扩散至附近的淋巴结，可采用手术切除淋巴结。/p>

  • 莫氏手术: 对于一些非常早期的黑色素瘤，特别是在难以进行广泛切除的部位（如面部或耳部），莫氏手术提供了一种选择。在这一过程中，受累的皮肤会被切除很薄的一层，然后在显微镜下进行检查。若发现癌细胞，医生会切除另一层皮肤。重复这一过程，直至确定切除层中已无癌细胞。

• 免疫治疗: 免疫疗法是借助机体的天然防御机制，通过强化免疫系统攻击癌细胞的能力来对抗癌症。用于治疗黑色素瘤的免疫治疗示例包括：

  • PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制剂: 这些药物靶向特定蛋白质以增强免疫系统，为晚期黑色素瘤的治疗带来了突破。这些治疗能够改善以往预后较差患者的治疗结局。

  • 溶瘤病毒: 这些是在实验室中经过改造的病毒，使其能够在癌细胞中生长并破坏癌细胞，同时增强免疫系统以便更有效地攻击癌细胞。将改造后的病毒直接注射到黑色素瘤内，可用于手术无法切除黑色素瘤或已扩散至淋巴结或其他皮肤区域的情况。

  • 肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）: 最近，肿瘤浸润淋巴细胞已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于晚期黑色素瘤的治疗。它是首个运用患者自身具有识别与攻击癌细胞能力的免疫T细胞来治疗癌症的疗法。从患者的肿瘤中收集肿瘤浸润淋巴细胞，然后在实验室中大量扩增，随后在几轮“淋巴细胞耗竭”化疗后回输至患者体内。淋巴细胞耗竭是指减少体内其他免疫细胞的过程，其目的是为回输的肿瘤浸润淋巴细胞腾出空间，使其能够更有效地发挥作用。

• 靶向治疗: 靶向治疗是一种通过干扰癌细胞中存在的、参与肿瘤扩增和扩散的特定分子来阻断癌症生长的药物。若黑色素瘤细胞携带特定的癌症突变（例如 BRAF 突变），则可采用这些疗法。适用于黑色素瘤已扩散至其他器官或治疗后复发的病例，以及用于预防高危个体（如接受 III 期黑色素瘤切除手术的个体）手术后黑色素瘤的复发。

• 化疗: 化疗是利用药物来杀灭癌细胞或阻止癌细胞分裂。由于现在已有更有效的免疫治疗和靶向治疗药物可供使用，因此现在化疗已很少被用于黑色素瘤的治疗。不过，它可作为一种辅助手段来协助控制对其他治疗无反应的黑色素瘤。

• 放射治疗（放疗）: 放射治疗是利用强大的、高能量的光束来杀灭癌细胞。放疗可用于治疗已扩散至淋巴结的黑色素瘤，作为手术无法完全切除的黑色素瘤的进一步治疗手段，并且能够进一步缓解疼痛以及已扩散至脑或骨的黑色素瘤所引发的其他症状（慈怀治疗）。

黑色素瘤生存率

黑色素瘤的预后（结局）取决于多种因素，包括^19,20,21:

• 肿瘤特征（黑色素瘤的类型、肿瘤厚度、癌细胞分裂的速度、是否伴有溃疡）。
• 肿瘤在身体上的位置。
• 诊断时的癌症分期（癌症扩散程度）。
• 血液中乳酸脱氢酶（LDH）的水平。
• 癌症是否有某些基因突变（改变）。
• 癌症对治疗的反应程度。
• 患者的性别、年龄以及整体健康状况。

在亚洲人群中，被确诊为黑色素瘤的患者往往更易患上肢端雀斑样痣黑色素瘤，肢端雀斑样痣黑色素瘤患者的肿瘤通常较厚，且在诊断时往往已经处于疾病的晚期阶段，这些因素综合起来致使其总体预后状况相对较差^14,21。此外，由于对该疾病缺乏足够的认知，也可能导致该患者人群寻求诊断和治疗的延迟。

在黑色素瘤的所有分期阶段，女性的生存率均优于男性。尽管其确切原因尚不清楚，但可能是因为女性更有可能在早期阶段因黑色素瘤而就诊所致²⁰。

相较于大多数其他类型的癌症，黑色素瘤对大多数患者的前景相对较为乐观，总体5年生存率能够达到94%。并且，诊断与治疗开展得越早，所取得的治疗效果便越理想。

值得注意的是，由于生存率统计每5年测量一次，因此可能无法反映黑色素瘤治疗的最新进展。现在被确诊为晚期黑色素瘤的患者个体，实际的预后（治疗结局）很可能要比这些统计数据所呈现出来的更为良好。此外，癌症研究的突破正在以较以往任何时候都更快的速度发生，进一步扩展了对癌症的认识并推动了更有效治疗方案的开发。值得注意的是，靶向治疗和联合免疫治疗临床试验的早期数据表明，IV期黑色素瘤的5年生存率高达50%，提示该组患者的预后状况已经得到了极为显著的改善²³。您或许会有意愿与您的主治医生进行深入探讨，以确定是否有适合您个人情况的临床试验。

生存率根据分期（癌症扩散的程度）进行分组，但其他因素，如您的年龄、总体健康状况和癌症对治疗的反应程度等，同样能够对您的预后（结局）产生影响。即使考虑到上述因素，您的医生确定您的预后情况时也将基于我们对具有相同诊断的患者的统计数据进行估计。类似的情况下，您的病程可能仍与其他个体存在差异。

黑色素瘤筛查

筛查是指在个体出现任何症状之前发现癌症。目前尚无推荐可用于一般人群的黑色素瘤常规筛查。因此，倘若您尤其存在一项或者多项风险因素（可参考上文所提及的黑色素瘤风险因素），需特别警惕，如一旦您察觉到任何可疑的痣或者斑点，请及时就医并进行检查。

某些个体发生黑色素瘤的风险要明显更高。这可能包括以下人群²⁴:

• 有1种以上黑色素瘤
• 2个或以上一级亲属（父母、兄弟姐妹或子女）患有黑色素瘤
• 接受过器官移植
• 痣发育异常综合征
• 增加黑色素瘤风险的遗传基因异常或综合征
• 出生后有一个面积非常大的痣（大于20cm）

如果您存在上述任何一种情况，建议您每月进行一次皮肤自检，并定期预约皮肤专家（皮肤科医生）进行全面皮肤检查以及进行皮肤拍照（痣映射），以密切监测随时间推移而发生的变化⁵。

T对于有显著黑色素瘤家族史、有多种黑色素瘤个人史或在幼年时期就患有黑色素瘤的患者，或许会被建议去接受遗传咨询与检测，以确定其是否存在会增加风险的基因突变²⁵。

黑色素瘤预防

限制紫外线辐射暴露有助于降低黑色素瘤和其他皮肤癌的风险。您可以采取的简单措施包括^5,12:

• 中午避免日晒: 在新加坡，上午11点至下午3点这四个小时是紫外线指数通常达到非常高风险乃至极端高风险的时段，特别是在晴朗无云的日子里。为了降低晒伤的风险，建议在这个时间段尽量避免直接暴露在阳光下和减少户外活动。如果确实需要外出，请尽量选择有阴凉的地方，以减少紫外线对皮肤的直接照射。

• 全年使用防晒霜: 每日均需使用防晒指数（SPF）达30及以上的广谱防晒霜，即使在多云天气下也不例外。涂抹时应足量均匀，确保所有裸露皮肤均被充分覆盖，每两小时重新涂抹一次，在游泳或出汗时增加涂抹频次。成人推荐的防晒霜量为每只手臂、每条腿、身体前部、身体后部各1茶匙，面部、颈部和耳部总计1茶匙，即全身涂抹一次约需7茶匙防晒霜。请记住，勿忘使用含防晒成分的唇膏呵护双唇。

• 穿戴防护衣物: 当紫外线指数达到3或更高时，意味着紫外线强度已处于极高水平，会对未加防护的皮肤造成损害，此时应采用多种防晒举措。日间外出时，请佩戴能遮蔽头部、颈部与耳朵的宽檐帽、身着可遮盖皮肤的防晒服，并戴上能有效阻挡紫外线的贴合太阳镜。

• 避免日光浴: 日光浴床和太阳灯会发出人造紫外线辐射，这些与黑色素瘤风险增加有关，特别是30岁之前使用时。

• 充分了解您的皮肤状态，以确保能及时观察到异常变化: C定期检查您的皮肤是否有新的皮肤皮肤增生，并留意现有痣、雀斑、斑点与胎记是否出现改变。如果您发现任何令人担忧的变化，请立即就医。（更多信息请参见黑色素瘤的体征和症状是什么？）

参考文献