前列腺癌

什么是前列腺癌？

前列腺癌是前列腺组织中形成恶性（癌变）细胞的疾病。前列腺是男性生殖系统中一个核桃大小的腺体，位于膀胱下方和直肠前方。前列腺包绕部分尿道（从膀胱排空尿液的管道）。两对较小的腺体（称为精囊）附着于前列腺的背部。前列腺和精囊的主要作用是为精液制造液体。

前列腺癌类型

前列腺癌可根据癌症开始的细胞类型进行分组。最常见的前列腺癌是腺癌，它起源于前列腺中负责制造精液液体的腺细胞。腺癌占原发性前列腺癌的95%以上¹。其余病例为罕见肿瘤（如小细胞癌、移行细胞癌、神经内分泌肿瘤和肉瘤）。

许多前列腺癌局限于前列腺，生长缓慢，不会造成严重危害。然而，其他类型的前列腺癌可具有侵袭性，传播迅速。

前列腺癌有多常见？

前列腺癌是新加坡男性中最常见的癌症。过去50年中，前列腺癌病例数量稳步增长，部分原因是人口老龄化和引入前列腺特异性抗原（PSA）检测（一种测量PSA水平的血液检查，在前列腺癌中较高）所致²。值得庆幸的是，尽管数量较多，但前列腺癌在所有癌症中的死亡人数仍相对较少。

据认为多达80%的80岁以上男性将患有前列腺癌³。由于大多数病例生长缓慢，且不表现出症状，但许多男性很可能死于其他老年疾病，且从未意识到自己患有前列腺癌。

前列腺癌的病因是什么？

当前列腺中的细胞DNA发生改变（突变），导致前列腺细胞异常生长并发展为肿瘤时，就会发生前列腺癌。突变的确切触发因素尚不完全清楚。

前列腺癌风险因素

医生可能难以确切解释个体是否罹患前列腺癌的原因。然而，有一些风险因素会增加个体发生前列腺癌的可能性，包括⁴:

• 年龄: 随着年龄的增长，患前列腺癌的风险也会增加。约65%的前列腺癌诊断发生在65岁以上的人群中³。
• 种族:由于不明原因，与其他种族相比，黑人患前列腺癌的风险也更高。黑人也倾向于患有侵袭性更强或更晚期的前列腺癌。
• 家族史: 如果具有血缘关系的亲属（如祖父、父亲、叔叔或兄弟）被诊断为前列腺癌，则您的患癌风险可能增加2-3倍⁵。 对于有多名亲属有前列腺癌的男性而言，风险甚至更高，尤其是当其亲属在癌症被诊断时较为年轻的情况下⁶。此外，增加乳腺癌风险的基因家族史（BRCA1或BRCA2）或极显著的乳腺癌家族史也会增加发生前列腺癌的风险⁴。
• 肥胖: 肥胖与前列腺癌风险之间的实际关系尚不明确，且这一方面的研究显示出喜忧参半的结果。然而，已知肥胖患者通常患有更具侵袭性的前列腺癌，且初始治疗后复发的可能性也更高⁴。

存在一项或多项危险因素并不意味着您一定会患癌。许多具有风险因素的患者从未发生前列腺癌，而一些无已知风险因素的患者可能发生前列腺癌。

前列腺癌的体征和症状是什么？

前列腺癌通常无症状表现，故更有可能在症状出现前的筛查试验中被发现。更晚期的前列腺癌可能引起体征和症状，包括^4,7:

• 排尿困难-启动排尿困难、膀胱完全排空困难、尿流无力或中断（“停止-继续”）、尿频（尤其是夜间）
• 尿血
• 精液中有血液
• 骨痛，通常是骨盆、背部和髋关节周围可感觉到疼痛
• 非主动性体重减轻
• 勃起功能障碍（勃起困难）

其他前列腺疾病可能引起相同的症状。随着男性年龄的增长，前列腺可能会变大，阻塞尿道或膀胱，继而可能会导致排尿困难或性相关问题。如果您出现持续症状，请告知您的医生，以便进一步检查。

前列腺癌的诊断

如果根据筛选检查结果或症状怀疑前列腺癌，您的医生将进一步检查以确定您是否患有癌症^4,7:

• 体格检查: 这将包括直肠指检，该检查是一种床旁程序，您的医生将带手套、润滑的手指插入您的直肠，以感觉前列腺的任何异常区域。
• 前列腺特异性抗原（PSA）水平: PSA是一种蛋白质，正常前列腺细胞可少量产生PSA，但前列腺癌细胞可大量产生PSA。随着PSA水平升高，患者患前列腺癌的几率升高，但尚无设定的临界值水平可准确确定是否存在前列腺癌8。前列腺癌确诊后，PSA水平还可结合直肠指检结果和肿瘤分级（根据活检确定，如下所述）用于决定是否需开展进一步检查（如CT扫描或骨扫描）。在前列腺癌治疗期间和治疗后重复检测PSA水平可作为治疗效果的指标，并可用于观察治疗后癌症的可能复发。
• 前列腺活检: 您的医生可能会建议您进行从您的前列腺中采集细胞样本（活检）以诊断前列腺癌的程序。经直肠活检需通过将细针插入直肠和前列腺，以从前列腺中取出组织样本。该程序通常使用超声或MRI进行，以帮助引导针进入肿瘤。然后在实验室中分析样本，以确定是否存在癌细胞。
• 经直肠超声: 超声利用声波使前列腺可视化。活检期间最常使用超声引导针进入怀疑肿瘤的前列腺部分。
• 磁共振影像学（MRI）: 某些情况下，您的医生可能会建议进行MRI扫描，以生成更详细的前列腺及周围结构图像。

如何评估前列腺癌？

前列腺癌确诊后，您可能接受进一步检查，以确定疾病的程度（分期）。前列腺癌最常扩散至骨或骨盆外的其他淋巴结。前列腺癌不太可能扩散至肝脏或其他器官。检查包括：

• 分期检查: 通常采用骨扫描、PSMA-PET扫描、PET-CT扫描或MRI进行分期，以了解癌症是否扩散，或扩散的情况下扩散至身体的哪个部位。对于前列腺癌患者，除非有癌症扩散的症状或体征，如骨痛、高PSA水平或高Gleason评分（在下文进一步描述）⁷，否则可能不进行分期检查。
• 基因组检测: 采用基因组检测分析您的前列腺癌细胞，以确定是否存在特定的基因突变（变化）。研究结果可能有助于确定癌症生长和扩散的速度。并非每例前列腺癌患者都有必要进行基因组检测，但它们可能为在某些情况下做出治疗决策提供更多的信息。

根据Gleason系统对前列腺癌进行分级，该系统描述了显微镜下观察到的癌细胞异常（范围从1级（细胞外观与正常前列腺细胞相似）至5级（癌细胞极度异常））以及扩散的可能性⁸。由于前列腺癌通常包括不同分级的区域，因此将对构成大部分癌症的两个区域分配一个分级。将这2个分级相加得到：Gleason评分⁷:

• Gleason评分≤6分表示癌症为低级别或侵袭性较低。
• Gleason评分7分表示中等级别癌症。
• Gleason评分≥8分为高级别癌症，更可能发生快速生长和扩散。

将Gleason评分和PSA水平相结合用于确定前列腺癌的分期（程度）⁷:

• I期: 癌症仅见于前列腺。Gleason评分≤6，PSA＜10 ng/mL。
• II期: 癌症程度超过I期，但尚未扩散至前列腺外。Gleason评分6-8，PSA＜20 ng/mL。
• III期: 癌症已扩散至精囊或附近的组织或器官，如直肠、膀胱或盆壁。该阶段也被称为“局部晚期前列腺癌”。
• IV期: 癌症已扩散至身体的其他部位，如骨骼或远处淋巴结。这一阶段也被称为“晚期前列腺癌”。

前列腺癌治疗选择

开始前列腺癌治疗的适应症取决于多项因素，例如⁷:

• 癌症的生长速度。
• 癌症的分期（PSA水平、Gleason评分、前列腺受癌症影响的程度以及癌症是否已扩散至体内其他部位）。
• 年龄、整体健康状况以及您因其他疾病可能接受的任何其他治疗。
• 治疗的潜在获益和副作用。
• 您的偏好。
• 癌症是最近确诊还是复发（再次出现）。

前列腺癌的治疗选择包括^{4、5、7、9}:

• 主动监测: 某些情况下，由于前列腺癌可能多年后才会发生进展，且治疗确实存在风险，医生可能选择仅监测肿瘤而非立即治疗。该方法被称为“主动监测”。在癌症未引起症状、预期生长非常缓慢且局限于前列腺较小区域的情况下，可考虑选择进行“主动监测”。对于有其他严重健康问题或可能无法耐受治疗的虚弱老年患者，也可考虑使用“主动监测”。主动监测中，可能定期进行随访血液检查、直肠检查、前列腺活检或扫描，以密切监测您的癌症。如果检查显示您的癌症正在进展，则可开始治疗。
  • 对于某些患有前列腺癌的男性而言，“观察等待”是一种更为科学的选择，比如无症状的老年男性由于高龄或存在多种疾病而预期寿命较短。观察等待涉及强度较低的随访计划，且与主动监测相比涉及的检查较少，仅在出现症状时考虑治疗。


• 手术: 未扩散至前列腺以外的前列腺癌通常通过手术进行治疗并有望治愈。切除前列腺、周围组织和精囊的外科手术被称为根治性前列腺切除术。
  • 根治性前列腺切除术可作为腹腔镜手术进行，该手术中外科医生在腹部做几个小切口，然后将形状长薄的手术工具穿过切口，以切除前列腺和邻近组织。更常见的情况还有，外科医生坐于控制台或控制面板前，精确地移动容纳工具的机械臂进行手术（称为机器人辅助前列腺切除术或机器人前列腺切除术)。
  • 手术的潜在副作用包括尿失禁（无法控制尿液）和勃起功能障碍（勃起困难）。如果怀疑癌症可能已经扩散至附近的淋巴结，外科医生可以首先切除其中一些淋巴结（称为盆腔淋巴结清扫)。将淋巴结送至实验室并置显微镜下检查。如果在任何一个淋巴结中发现癌细胞，外科医生可能不会继续手术，因为通过手术治愈癌症的可能性不大，而且切除前列腺有可能产生严重的副作用¹⁰。


• 放射治疗: 放射治疗利用高能量杀灭癌细胞。前列腺癌放射治疗可能包括：
  • 体外射束辐射（来自体外的辐射）: 体外放射治疗使用身体外的机器向癌症输送辐射。可作为治疗前列腺中低风险癌症的首选治疗。该情况下，该类治疗的治愈率与根治性前列腺切除术治疗的治愈率相似¹¹。该治疗也是手术后杀死任何潜在剩余癌细胞的一种方案之一。对于已经扩散至身体其他部位（如骨骼）的前列腺癌，放射治疗有助于减缓癌症的生长，缓解疼痛等症状。
  • 近距离放射治疗（将辐射源置于体内）: 近距离放射治疗包括将米粒大小的放射性粒子中的放射性物质置于您的前列腺组织中，以在很长一段时间内释放低剂量的辐射。该治疗是治疗未扩散至前列腺以外的癌症的一种选择。
  • 质子束辐射: 质子束放射治疗是一种新形式的高能、外放射治疗，利用质子流（带正电荷的微小粒子）代替X射线杀灭癌细胞。质子对它们通过的组织几乎没有损伤，主要在靶区域释放能量。这意味着质子束辐射可以向癌症输送更多的辐射，剂量辐射更低，且对附近健康组织的损伤更小。



• 定向治疗: 定向治疗是一种较新的治疗形式，仅针对含有肿瘤的前列腺区域，与影响整个前列腺的手术和大多数形式的放射治疗不同：

  • 前列腺癌的冷冻消融或冷冻治疗包括以重复循环采用温度极低的气体冷冻前列腺组织并解冻。冻融循环会杀灭癌细胞及其周围的一些健康组织。
  • 高强度聚焦超声（HIFU）治疗利用集中的超声能量加热并破坏前列腺组织。
  • 局灶性激光消融利用直接作用于肿瘤的强热破坏前列腺中的癌细胞。

  其中多种治疗仍被视为实验性治疗，可作为癌症仅局限于前列腺时的一种选择。这些类型的治疗不太可能引起副作用，如尿失禁和勃起问题。¹²

• 激素治疗: 前列腺癌细胞依靠睾酮协助其生长。激素治疗（也称为雄激素剥夺治疗）可对抗睾酮的作用，继而可能导致癌细胞死亡或生长更慢。它可在手术或放疗后用于治疗已扩散至前列腺以外的晚期前列腺癌和具有高风险特征的癌症。单用激素治疗不能治愈前列腺癌，随着时间的推移，许多癌症可能对激素治疗产生耐药性¹³。激素治疗选择包括：

  • 阻止睾酮生成的药物: 某些药物（称为促黄体激素释放激素（LHRH）或促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂和拮抗剂）可降低睾丸产生的睾酮量。
  • 阻断睾酮到达癌细胞的药物: 这些药物（称为抗雄激素药物）通常与LHRH激动剂联合给药。
  • 手术切除睾丸: 切除睾丸（称为睾丸切除术）可快速显著地耗尽体内的睾酮水平。然而，与药物选择不同，此类选择是永久且不可逆的。


• 化疗: 化疗是指使用抗癌药物破坏癌细胞或阻止癌细胞分裂。化疗不能治愈癌症，但它可以通过缩小癌症并减缓其进展以控制症状。晚期前列腺癌患者对激素治疗不再有效时，一般给予化疗。


• 免疫治疗: 免疫疗法是一种可增强患者免疫系统对抗癌症的治疗方法。免疫治疗可能通过基因工程改造您自身的免疫细胞来对抗前列腺癌细胞，或使用协助您免疫系统细胞识别和攻击癌细胞的药物。免疫治疗是针对激素治疗不再有效的晚期前列腺癌的一种选择。


• 靶向药物治疗: 靶向治疗通过干扰癌细胞中存在的参与肿瘤扩增和扩散的特定分子来阻断癌症生长的药物。一些靶向治疗只在癌细胞有某些基因突变的人群中发挥作用，如BRCA1和BRCA2。这类治疗通常用于激素治疗不再有效的晚期前列腺癌或治疗后复发的癌症的治疗。

如果您对现有的大量治疗感到不知所措，请不用担心，其他人也与您一样。许多处于类似情况的男性发现，必须在不同治疗方案之间做出决定让人倍感压力，并经常担心他们可能选择“错误”的方案。然而，请您放心，大多数情况下，并没有哪一种治疗方案明显优于其他方案。此外，除非已知癌症进展迅速或具有其他令人担忧的特征，否则不太可能需要紧急治疗，因此您可以慢慢与主治医生和家人仔细权衡各种方案，然后再决定哪种方案适合您¹²。

前列腺癌生存率

下列因素可影响前列腺癌患者的结局¹:

• 癌症分期（程度）。
• Gleason评分。
• 患者的年龄和健康状况。
• 前列腺特异性抗原（PSA）水平。

过去五十年中，新加坡前列腺癌的总生存率从47%增至89%²。大多数前列腺癌男性的结局良好，如果诊断时处于1-3期，5年生存率超过98%¹⁴。这意味着100名前列腺癌男性中有98名以上在确诊后5年仍存活。

约30%的患者被诊断为晚期（IV期）前列腺癌，该组的预后较差，生存率为49%14。值得注意的是，生存率统计每5年进行一次，因此可能无法反映前列腺癌治疗的最新进展。现在被诊断为晚期前列腺癌的患者可能较这些数字显示的预后（结果）更优。此外，癌症研究的突破正在以较以往更快的速度发生，提供了更多的见解，并不断开发出更有效的治疗方案，以改善前列腺癌确诊患者的结局和生活质量。如果您患有晚期前列腺癌，您可能希望与您的治疗医生讨论，以确定是否有适合您个人情况的临床试验。

前列腺癌筛查

筛查是指在个体出现任何症状之前检出癌症。筛查可帮助医生早期发现和治疗前列腺癌，此时癌症为局限性，更易通过手术切除。目前，新加坡缺乏支持对普通人群进行前列腺癌常规筛查的证据。

用于前列腺癌筛查的检测之一是前列腺特异性抗原（PSA）血液检测，它可测量血液中PSA（前列腺中细胞产生的一种蛋白质）的水平。水平越高，存在癌症的可能性越高，尽管其他疾病（如前列腺感染、炎症或增大）也可能导致PSA水平升高。PSA检测不是高度准确的检测，即使男性未患癌（称为假阳性结果），个别情况下也可能显示异常结果，即使男性确实患有癌症（称为假阴性结果），也可能显示正常结果。假阳性结果可能导致一些男性接受不必要的前列腺活检（并出现较低风险的疼痛、感染和出血）。另一方面，假阴性结果会给一些男性带来一种未患癌症的虚假安全感，并错过早期治疗癌症的机会¹⁵。

鉴于其复杂性，建议您与主治医生就此进行讨论，主治医生将能够为您提供适合您情况的信息，并帮助您针对前列腺癌筛查做出明智的决定。对于大多数前列腺癌平均风险男性，该讨论应在50岁左右进行，对于高风险男性，该讨论应在40-45岁进行¹⁶（见上述前列腺癌风险因素)。通常通过PSA血液检查和直肠指检（DRE）进行筛查，医生将戴手套并润滑的手指插入直肠，触摸前列腺是否存在任何异常。

前列腺癌预防

尽管尚无可靠的方法可预防前列腺癌，但您可采取一些措施来降低您的风险⁴:

• 维持健康的体重: 健康的饮食和规律的运动可以帮助您保持健康的体重，并降低多种疾病的风险，包括前列腺癌。
• 健康均衡饮食: 减少脂肪、糖、红肉和高加工食品以及更多新鲜水果、蔬菜和全谷物的饮食有助于降低包括前列腺癌在内多种疾病和癌症的风险。
• 选择健康食物而非补充剂: 截至目前为止，研究尚未显示出确凿的证据支持补充剂在降低前列腺癌风险中的作用。相比之下，建议选择富含维生素和矿物质的食物，以维持体内维生素的健康水平。
• 保持活动和规律运动: 运动可以改善您的整体健康和幸福。尽量在一周的大部分时间保持运动。如果您刚开始锻炼，可逐步增加强度，比如在公园周围散步等温和的活动，然后逐步增加强度。
• 如果您属于高危人群请进行定期筛查 (参见上文的前列腺癌风险因素)。

参考文献