鼻咽癌

什么是鼻咽癌？

鼻咽癌是一种在鼻咽组织中形成恶（癌变）细胞的疾病。鼻咽处于鼻腔后部与咽喉的上方交界位置，是空气从鼻腔流向咽喉乃至整个呼吸道（呼吸系统）的通道。鼻咽也通过咽鼓管与耳相连，咽鼓管开口于中耳。 

鼻咽癌通常很难发现且确诊较晚，主要基于下述原因：

• 鼻咽部位不易被直接观察到，微小的异常状况往往容易被忽视，导致漏诊。
• 鼻咽癌的症状在出现时可能较为模糊，并且与其他更常见的疾病相似。

鼻咽癌的类型

大多数鼻咽癌起源于鼻咽部的细胞（称为上皮细胞）。可根据显微镜下癌细胞的外观对其进行分组^1,2:

• 角化鳞状细胞癌：这类鼻咽癌中的癌细胞被角蛋白（类似于头发和指甲中的蛋白质）覆盖。是在鼻咽癌罕见的国家中最常见的类型。

• 非角化分化鳞状细胞癌：癌细胞无角蛋白覆盖，显微镜下的外观更接近正常细胞。常可检出一种常见的病毒，称为EB病毒（EBV）。

• 非角化未分化鳞状细胞癌：癌细胞在显微镜下的外观与健康细胞存在明显区别，被称为低分化或未分化细胞。在鼻咽癌高发区域，此类型最为常见，且通常与EB病毒相关。低分化或未分化的癌细胞通常生长和扩散更快。

• 基底样鳞状细胞癌：该类型的鼻咽癌极为罕见，且具有极强的侵袭性特征。

癌症有时也可始于鼻咽部的其他细胞类型，如淋巴结（淋巴瘤）、软组织（肉瘤）和色素生成细胞（黑色素瘤）。这些类型的疾病相对少见，在所有鼻咽部癌症病例中占比不足10%²。

鼻咽癌有多常见？

鼻咽癌在全球范围内的发病情况相对较为少见，其在所有确诊癌症当中所占的比例尚不足1%。不过，亚洲地区所报告的鼻咽癌病例数量以及因鼻咽癌导致的死亡病例数量均超过了全球总数的80%，这使得鼻咽癌成为亚洲地区所面临的一项极为严峻的重大健康挑战³。在新加坡，鼻咽癌更是成为了30至49岁男性群体中第三大常见的癌症类型⁴。

值得庆幸的是，在过去的五十年里，鼻咽癌病例的发病率（每10万人口的病例数）始终处于稳步下降的态势。据推测，这种趋势与一些EB病毒及鼻咽癌发病率较高的国家，如中国，在减少咸鱼和腌制食品的食用量、降低吸烟率以及推行EB病毒（EBV）筛查以便早期发现病症等方面所做出的努力密切相关⁵。

什么因素可导致鼻咽癌发生？

鼻咽癌始于某些因素触发鼻咽表面排列的细胞发生DNA突变（改变），导致其异常生长并发展为肿瘤，随后生长侵入附近结构并扩散至身体其他部位。突变的确切触发因素目前尚不完全清楚。

鼻咽癌风险因素

某些风险因素会增加细胞中DNA损伤的几率，这些损伤可能导致鼻咽癌。这些风险因素包括^6,7,8:

• 性别：鼻咽癌在男性群体中的发病概率约为女性的2至3倍。

• 人种： 鼻咽癌在中国的部分地区、东南亚地带以及北非地区相对更为多见。就新加坡而言，华裔人群在已确诊的鼻咽癌病例中占比约达90%⁹。

• 年龄：在鼻咽癌发病率较低的地区，50岁以上人群被诊断出患有该疾病的可能性相对较高。然而，在鼻咽癌高发的高危地区，年轻群体反而更易受影响。

• 盐腌食品：烹饪和食用盐腌制食品（如咸鱼和肉类以及腌制蔬菜）时释放的化学物质（如亚硝胺，这是一种致癌物/致癌物质）可能会进入鼻腔，增加患鼻咽癌的风险。每天食用中式咸鱼的个体患鼻咽癌的几率较很少食用的个体高20倍5。若在幼年时期便长期暴露于此类化学物质环境下，患病风险则会进一步显著增加。相比之下，日常饮食若富含坚果、豆类、水果和蔬菜，且奶制品与肉类摄入量较低，则有助于降低鼻咽癌的发病风险¹⁰。

• EB病毒（EBV）： 此类常见病毒通常会引起轻度的流感样疾病和传染性单核细胞增多症或腺热。初次感染后，EB病毒可在血细胞中保持休眠（无活性）状态。尽管尚不完全清楚具体原因和作用机制，但在一些个体中，EB病毒感染随后可触发鼻咽癌的发生。个体的基因或吸烟行为也可能会影响身体对病毒的反应。高达85%的鼻咽癌中检出EB病毒⁵。

• 人乳头瘤病毒（HPV）：感染某些类型的人乳头瘤病毒可能会增加患鼻咽癌的风险。

• 酒精和烟草： 长期大量饮酒以及吸烟的行为习惯，会增加鼻咽癌发病的可能性，对于角化鳞状细胞癌而言，这种风险提升表现得尤为突出¹¹。

• 家族史：若家族中有一个或多个成员患有鼻咽癌，那么个体罹患该疾病的风险也会相应增加。不过，目前尚难以确定这种风险增加究竟是源于遗传基因的传递、共同生活环境因素（如相似的饮食结构或居住空间条件）的作用，还是两者相互交织共同作用的结果¹⁰。

存在一项或多项风险因素并不一定意味着您会得鼻咽癌。许多存在多项因素的患者从未发生鼻咽癌，而一些无已知风险因素的患者却可能发生鼻咽癌。

鼻咽癌的体征和症状是什么？

鼻咽癌在早期阶段很少有症状或没有症状，这使得早期发现较为困难。当确实出现症状时，鼻咽癌的体征和症状可能包括^6,7:

• 由淋巴结肿胀引起的颈部无痛性肿块
• 带血的唾液
• 鼻出血或带血的分泌物
• 鼻充血或鼻塞
• 耳鸣
• 耳朵疼痛或搏动
• 听力丧失
• 频繁耳部感染
• 咽喉痛
• 头痛
• 视物模糊或复视
• 面部麻木或无力

其中多种症状更有可能是由常见疾病引起的，如病毒感染。不过，倘若您察觉到自身出现了这些症状中的任意一种情况，特别是当该症状持续时长超过两周，又或者呈现出逐渐加重的趋势时，您务必及时前往医院就诊，以便在需要时进行检查和治疗。

如果您有鼻咽癌的症状或体征，医生将进一步检查，以便确定您是否患有鼻咽癌。鼻咽癌可通过以下程序和检查发现^6,7,12:

• 临床病史和检查：医生会详细询问您所呈现出的症状、所面临的风险因素以及家族病史等信息，并进行体格检查，其中包括仔细触摸您的颈部，以确认是否存在淋巴结肿大的状况。此外，医生还可能对颅神经（头部和颈部神经）进行床旁神经系统检查，包括检查您的听力和视力。

• 血液检查：将进行血液检查，以全面了解您的身体总体健康水平，包括血细胞计数、肾脏、肝脏和甲状腺功能。EB病毒（EBV）DNA检测是一种特定的血液检测，用于检查已感染EB病毒人群血液中发现的EB病毒DNA标志物。医生可能会在治疗期间和治疗后重复这项检查，以便深入了解癌症对治疗的反应情况以及您的疾病预后（结局）。

• 鼻内镜检查（鼻内镜检查或鼻咽镜检查）： 在该过程中，医生将内窥镜（末端带有摄像头和灯的长软管）通过鼻腔放入咽喉后部，以可视化鼻咽部并查找异常表现。如果观察到任何异常区域，医生可借助通过内窥镜插入的器械获取活检组织样本。

• 活检样本检测：通过活检获得的癌细胞样本在实验室进行检测，以提供关于其鼻咽癌类型的进一步信息。此外，可能进行生物标志物检测，以寻找癌细胞可能具有的特定基因、蛋白质和其他物质（称为生物标志物或肿瘤标志物）。生物标志物的相关检测结果有助于指导癌症治疗选择。

根据您的体征和症状，医生可能会对您进行转诊¹²:

• 由听力学专家进行的基线听力测试。
• 由眼科医生对您的眼和视力进行的全面评估。
• 由牙医进行的完整牙齿和口腔卫生评估。
• 由言语治疗师进行的吞咽评估。

如何评估鼻咽癌？

确诊鼻咽癌后，医生将确定疾病的程度（分期）。通常通过CT扫描、PET-CT扫描或MRI进行分期，以了解癌症是否扩散，如果扩散，扩散至身体的哪个部位。鼻咽癌通常最容易扩散至周边的淋巴结区域、骨骼组织、肺部器官以及肝脏部位。大多数鼻咽癌是在已经扩散至鼻咽以外才被确诊。

医生将鼻咽癌分期描述如下^1,13:

• 0期：癌症仅累及鼻咽部的顶层细胞。
• I期：癌症已经生长至口咽（咽喉后部）或鼻腔（鼻内空间）。
• II期：癌症已扩散至一侧颈部或一侧或双侧咽喉后的一个或多个淋巴结。
• III期：癌症已扩散至颈部两侧的周围组织和淋巴结。.
• IV期：癌症已扩散至颅骨、眼部、颅神经、唾液腺或咽喉下部。并且还有可能已扩散至身体更为远端的区域，例如肺部或者肝脏等重要器官。

确诊时分期越低，治疗成功和长期存活的机会越高。

鼻咽癌治疗选择

在考虑您的治疗计划时，医生将考虑以下因素⁷:

• 癌症被发现时所处的分期。
• 肿瘤的大小、类型和位置。
• 您血液中EB病毒DNA的水平。
• 年龄和整体健康状况。
• 个人偏好。

鼻咽癌治疗的首要目标是彻底治愈癌症。在无法实现该目标的情况下，重点可能是稳定癌症病情，以尽可能长时间地防止其进展，并改善生活质量。鼻咽癌可采用以下方法治疗，通常联合使用多种治疗^{6、14、15、16}:

• 放射治疗（放疗）: 放射治疗是利用强大的、高能的光束杀灭癌细胞或阻碍其生长。放射治疗通常用于治疗主要鼻咽肿瘤以及颈部附近的淋巴结。对于较小的早期鼻咽癌，放射治疗可能是唯一需要的治疗方法。其他情况下，可联合化疗进行治疗。鼻咽癌放射治疗可能包括：

  • 体外射束辐射（来自体外的辐射）： 体外射束辐射使用体外向癌症输送辐射的机器进行治疗。该类治疗是鼻咽癌治疗中最常用的放射治疗形式。调强放射治疗（IMRT）和立体定向放射治疗是向癌症输送外放射的新型治疗方法，对健康组织的损伤较小。

  • 质子束辐射： 质子束放射治疗是一种新型的高能、外放射治疗，利用质子流（带正电荷的微小粒子）代替X射线杀灭癌细胞。质子对它们通过的组织几乎没有损伤，主要在靶区域释放能量。这意味着质子束辐射可向癌症输送更多的辐射，剂量辐射更低，且对附近健康组织的损伤更小。

  头颈部区域的放射治疗（尤其是与化疗联合时）常常会致使咽喉和口腔出现严重溃疡，继而可能导致进食或饮水困难。医生或许会建议在患者胃部插入饲管，以此来提供食物与水分，维持您的热量和营养摄入，直至口腔和咽喉恢复正常。

  放射治疗技术的最新进展以及用于保护健康组织的增强屏蔽技术，进一步显著提升了辐射输送的精准度。这使得面部、眼部以及大脑中的神经、器官和组织更有机会避免遭受辐射暴露，从而进一步改善治疗结局。

• 化疗：化疗使用药物杀灭癌细胞或阻止癌细胞分裂。药物进入血液后，能够对全身的癌细胞产生作用。化疗主要用于治疗已经扩散到鼻咽以外部位或者复发的鼻咽癌。放化疗是在放疗的同时给予化疗。联合治疗相较于单一治疗更为有效，且对癌症局部晚期的患者同样有效。然而，此类联合治疗方法可能导致个体难以耐受，尤其是对于健康状况较差的个体而言。部分患者可能需要在放疗之前或者之后进一步接受化疗。

• 手术：由于鼻咽癌的部位难以进入，且靠近重要的神经和血管，因此手术通常不作为治疗鼻咽癌的方法。手术一般适用于在初始治疗后鼻咽或者颈部淋巴结复发且肿瘤较小的病例。可通过开放手术或经鼻内镜（锁孔）手术进行。

• 靶向治疗： 靶向治疗是一种通过干扰癌细胞中存在的、参与肿瘤扩增和扩散的特定分子来阻断癌症生长的药物治疗。某些靶向治疗仅对癌细胞存在特定基因突变的人群有效。单克隆抗体是一种治疗形式，靶向鼻咽癌细胞上的特定蛋白，例如EGFR，后者是一种可见于癌细胞表面的，可协助其生长和分裂的蛋白。通过阻断EGFR，该药物有助于减缓或阻止癌症生长。在癌症扩散、复发或初始治疗后继续生长的情况下，此类药物可与化疗联合使用¹⁷。

• 免疫治疗：免疫疗法利用机体的天然防御，通过增强免疫系统攻击癌细胞的能力来对抗癌症。近年来，靶向T细胞上一种蛋白以增强免疫系统的免疫治疗药物（PD-1抑制剂等）已被批准用于治疗无法接受放疗或初次治疗后发生复发或进展的晚期鼻咽癌18。¹⁸。

鼻咽癌生存率

相较于众多其他类型的癌症，鼻咽癌具有相对较好的预后。越早发现，治愈机会越高。在所有病例中，约有25%被确诊处于I期或II期，其中I期的5年生存率能够达到93%，II期则为87%。这也就表明，在10位被诊断为I期和II期鼻咽癌的患者里，有9位能够在确诊后的5年内存活下来。另有25% 的病例被诊断处于III期，III期的预后（结局）依然较为可观，生存率略高于80%。然而，剩余50%的患者被确诊时已处于晚期（IV 期）鼻咽癌阶段，这一组别的预后较差，生存率仅为64%。⁹

值得注意的是，生存率均根据分期（癌症扩散的程度）分组，不过，其他一些因素，例如患者个人的年龄大小、整体的健康情形以及癌症针对治疗所产生的反应状况等，同样有可能对疾病的预后（结局）产生作用与影响。即使考虑到上述因素，医生确定预后情况时也将基于具有相同诊断的患者的统计数据进行估计。类似的情况下，每一位患者可能仍与其他个体存在差异。

鼻咽癌筛查

筛查是指在个体出现任何症状之前发现癌症。目前尚无推荐针对普通人群的鼻咽癌常规筛查。因此，如果您存在一项或多项风险因素（参见上述 鼻咽癌风险因素），需要提高警惕，并在出现任何症状时及时就医。

应密切监测鼻咽癌高危人群，尤其是有癌症家族史的人群，通常定期行鼻内镜检查和血液检查以检测EB病毒。定期监测有助于在癌症局限且更有可能通过放射治疗治愈的早期阶段发现鼻咽癌。

鼻咽癌预防

尽管目前尚无方法来完全预防鼻咽癌，但您可以采取一些措施来降低风险¹⁴:

• 避免吸烟或戒烟：吸烟可增加患鼻咽癌和其他多种类型癌症的风险。由于成功戒烟的难度较高，因此请向医疗保健提供者寻求帮助。这些途径可能包括支援小组、药物干预和尼古丁替代疗法等。

• 限制或避免饮酒：适量饮酒，如果饮酒的话。对于健康成年人而言，具体标准为所有年龄段的女性以及65岁以上的男性，每日饮酒次数最多为一次；而65岁及以下的男性，每日饮酒次数最多为两次。

• 健康均衡饮食：减少脂肪、糖、红肉和加工食品饮食摄入，同时增加新鲜水果、蔬菜、坚果以及全谷物的摄入，有助于降低包括鼻咽癌在内多种疾病和癌症的风险。限制摄入含有亚硝胺的腌制和保存食品，亚硝胺是一种已知的致癌物质。

• 保持活动和规律锻炼：运动对于改善您的整体健康状况和提升幸福感具有积极意义。尽量确保在一周中的大部分时间都积极参与运动锻炼。倘若您刚开始涉足运动领域，建议优先选择较为轻松的活动形式开启锻炼之旅，例如在公园中散步，随后再循序渐进地逐步提升锻炼强度。

参考文献