食管癌

什么是食管癌？

食管癌是一种食管内衬形成恶性（癌性）细胞的疾病。食管是一个从咽喉至胃的肌性中空管道。负责将食物从口腔输送到胃以进行消化。

食管癌往往难以被发现，且通常在较晚阶段才被诊断出来，原因如下：

• 食管柔韧性佳，随着生长可在肿瘤周围扩展。故而在食管癌的初期阶段，一般并不会呈现出任何明显的体征或者症状表现。

• 食管癌的体征（如存在）可能较为模糊，并且与其他一些更为常见的腹部疾病的症状表现存在相似之处。

食管癌的类型

根据癌症起源的细胞类型对食管癌进行分类^1,2:

• 鳞状细胞癌（亦称作表皮样癌）:这种癌症起源于食管内部的鳞状细胞，它能够在食管的任意位置滋生，但以食管的上段与中段最为多见。鳞状细胞癌在全球范围内属于最为普遍的食管癌种类。

• 腺癌：食管腺癌是指正常排列在食管上的鳞状细胞被腺细胞取代。这种情况通常发生在靠近胃部的食管下段区域，主要是由于胃部向上反流的胃酸对食管下部造成持续性的侵蚀暴露而引发。这种疾病在高收入国家呈现出更高的发病率，而这一现象与这些国家民众因现代生活方式改变而普遍体重增加密切相关。

• 其他罕见类型：还有一些由食管其他细胞演变而成的较为罕见的食管癌类型，其中包括小细胞癌、肉瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤以及绒毛膜癌等癌。

尽管腺癌的数量逐渐增加，但新加坡的大多数食管癌是鳞状细胞癌。

食管癌有多常见？

食管癌是全球第七大最常见的癌症类型，占所有癌症病例的大约3%，同时它也是第六大致命的癌症，导致了大约6%的癌症死亡³。值得注意的是，约75%的新发食管癌病例及相关的死亡发生在亚洲地区，这无疑给该地区的⁴。相比之下，在新加坡，食管癌并不那么常见，其在全部癌症诊断中所占比例不到1%，并且在癌症相关死亡中所占的比例也低于2%⁵。

食管鳞状细胞癌的发病率（病例数）总体呈下降趋势，这一现象主要得益于发展中国家经济的发展和饮食结构的改善，以及高收入国家吸烟率的降低。与之相反，食管腺癌的发病率却在急剧攀升，这种情况在较为富裕的西方国家表现得尤为突出，在这些地区，体重超标、胃食管反流病以及 Barrett食管成为了诱发该疾病的主要因素（更多信息请参见下文的食管癌风险因素)³。

食管癌的病因是什么？

食管癌的发病起始于某种因素诱发食管内衬细胞的DNA产生突变（变化），进而促使细胞异常增殖并演变为肿瘤，此后该肿瘤能够不断生长，逐步侵入周边组织结构，同时扩散至机体的其他部位。突变的确切触发因素目前尚不完全清楚。

食管癌风险因素

某些风险因素会增加细胞中DNA损伤的几率，从而导致食管癌。有些因素更有可能增加鳞状细胞癌的风险，有些则会增加腺癌的风险（更多详情见食管癌类型）。

食管鳞状细胞癌的风险因素包括^6,7,8.9:

• 吸烟: 吸香烟、雪茄、烟斗或咀嚼烟草是发生食管鳞状细胞癌的主要风险。吸烟时间越长，风险越高。

• 槟榔: 咀嚼槟榔（也被称为槟榔果）是鳞状细胞癌的一个危险因素，尤其是在亚洲国家。对于那些既热衷于咀嚼槟榔又有吸烟习惯的个体风险会更高¹⁰。

• 酒精: 饮酒越多，患上食管癌的几率便越高。此外，当吸烟与饮酒同时存在时，其综合导致的风险增幅远超过单独吸烟或单独饮酒所带来的风险⁶。

• 饮食: 饮食结构中水果与蔬菜占比较低的情况会提升罹患鳞状细胞癌的风险。此外，营养状态不佳同样是诱发食管癌的因素之一，这种现象在发展中国家表现得更为明显。

• 热饮: 经常饮用高温液体（温度在65℃及以上）可能导致食管内衬细胞的长期损伤，也会增加鳞状细胞癌的风险。

• 人乳头瘤病毒（HPV）: HPV是一种常见病毒，可导致声带、口腔、手、足和生殖器部位出现异常增生物。部分特定类型的 HPV 感染与多种癌症存在关联，诸如喉癌、食管癌、肛门癌以及宫颈癌等。

• 食管基础疾病: 导致食管结构改变的病症与鳞状细胞癌风险增加相关联。贲门失弛缓症，即食管与胃相连接部位的肌肉（也就是食管下括约肌）不能正常松弛，使得食物和液体在食管下段发生积聚的病症。食管下段内衬的细胞可能因与食物接触时间超过正常时间而受损，并且随着时间推移可能发展为癌细胞。造成食管结构改变的其他因素还包括腐蚀性狭窄（因摄入腐蚀性物质而形成的瘢痕组织）以及胃切除术（通过手术切除全部或部分胃体）。

• 遗传性疾病: 掌跖角化症是一种罕见的遗传性疾病，其特征为手掌和脚掌的皮肤局部增厚。患有这种疾病的人食管内也会出现一些增生物，并且患上食管鳞状细胞癌的几率非常高。

食管腺癌的风险因素包括^6,7,8.9:

• 吸烟: 每日吸烟量达一包及以上者，其患食管腺癌的风险至少为非吸烟者的两倍。遗憾的是，即便个体停止吸烟，该风险仍不会降低⁶。

• 胃食管反流病（GORD）： 当胃酸从胃部反流至食管下段时，便会引发胃食管反流病。胃食管反流病患者，尤其是症状发作更为频繁或患病时间较长者，患食管腺癌的几率更高⁶。不过，胃食管反流病属于极为常见的病症，多数胃食管反流病患者并不会罹患食管癌。

• Barrett食管： 这是一种食管下段的鳞状上皮细胞转变为类似胃或肠内衬的异常腺细胞的疾病，多由持续性酸反流所致。Barrett食管患者发生食管腺癌的风险显著更高，特别是那些异常细胞数量较多（高度异型增生）以及食管受累部分较长的患者¹⁰。

• 肥胖： 超重（体重指数，BMI为25-30）或肥胖（BMI高于30）可增加患食管腺癌的概率。会增加患食管腺癌的可能性。这或许是因为体重超标的个体更易患有胃食管反流病。

• 遗传性疾病： Peutz–Jeghers综合征和Cowden综合征均为罕见的常染色体显性遗传病，二者可致使食管癌的发病风险上升。

存在一项或多项风险因素并不意味着您一定会罹患食管癌。许多存在多项因素的患者从未发生食管癌，而一些无已知风险因素的患者却可能发生食管癌。

食管癌的体征和症状是什么?

此类癌症在早期阶段很少有症状或无任何症状，导致此类疾病的早期发现存在一定挑战。当确定发生食管癌时，食管癌的体征和症状可能包括^2,8:

• 吞咽困难或疼痛
• 食物卡在胸部的感觉
• 食物窒息
• 无意体重减轻
• 消化不良和胃灼热
• 胸部、胸骨后灼痛
• 持续咳嗽
• 声音嘶哑
• 呕吐或咳血

这些症状中的大多数更有可能由常见的疾病引起，如反酸或胃溃疡。然而，如果您出现这些症状中的任何一种，尤其是此类症状持续存在或恶化，您应该就医，以便在需要时进行检查和治疗。

食管癌的诊断

如果您出现提示食管癌的症状或体征，您的医生将进一步检查以确定您是否患有癌症。可通过以下程序和检查检出食管癌^1,11:

• 临床病史和检查： 您的医生将询问您的个人和家族病史，并对您的腹部进行体格检查。

• 血液检查： 将进行血液检查，以检查您的一般健康状况，包括您的肾脏和肝脏功能。

• 内镜检查： 在该手术过程中，医生将内窥镜（末端带有摄像头和灯的长软管）置入口腔并向下放入食管。如果观察到任何异常区域，可使用经内窥镜插入的器械进行活检（组织样本）。

• 吞钡X线检查： 该检查包括吞咽液体造影剂（钡）覆盖食管内衬，然后进行X线成像。与内镜检查相比，该类检查用于食管癌检测的频率较低，因为其可能遗漏一些异常区域，而且无法采集活检样本。但它比内窥镜检查的创伤性小，在某些情况下可能有用。

• 活检样本检测： 在实验室中对通过活检获得的癌细胞样本进行检测，以提供关于食管癌类型的更多信息。此外，可能进行生物标志物检测，以寻找癌细胞可能具有的特定基因、蛋白质和其他物质（称为生物标志物或肿瘤标志物）。生物标志物的相关情况有助于指导癌症治疗选择。

如何评估食管癌？

确诊食管癌后，您的医生将确定疾病的程度（分期）。可采用下列检查进行分期¹¹:

• 影像学检查： 进行胸部和腹部计算机断层扫描（CT）和/或正电子发射断层扫描（PET-CT），以寻找远处癌症扩散至其他器官（如肝脏和肺）的证据。

• 超声内镜（EUS）： 超声内镜是是局部区域分期的标准化检查手段，可评估肿瘤深度（即癌症在食管壁内生长的程度）以及向局部区域（食管周边的淋巴结或组织）的扩散情况予以评估。把配备超声装置的内镜经咽喉插入食管，以此生成食管、邻近器官以及淋巴结的影像资料。此外，还可在超声引导下针对任何可疑区域开展活检操作。

• 支气管镜检查： 在癌症位于食管上段的情况下可进行该内镜检查，用以观测其是否已扩散至气管（主气道）或支气管（由气管通向肺部的分支管道）。

• 腹腔镜检查： 对于一些局部晚期食管腺癌患者，可能会进行该程序，这些患者可能有小的转移（扩散），也可能在CT或PET-CT上被遗漏（也称为隐匿性转移）。该外科手术过程中，在腹部做几个小切口并插入内窥镜。此程序有助于外科医生仔细探查腹部周围区域，从而寻觅癌症扩散所产生的异常状况或相关迹象。

医生将食管癌分期描述如下^12,13:

• 0期：仅在食管内衬发现异常细胞（此时并非癌症）。0期也称为高度异型增生。p>

• I期：癌细胞局限于食管内衬的细胞层中。

• II期：癌症已侵入食管的肌肉层或外壁。此外，癌症可能已扩散至附近的1至2个淋巴结。

• III期：癌症直接侵入食管附近（旁边）的淋巴结。

• IV期：癌症已直接侵入食管最深的肌肉层和/或扩散至体内其他器官，诸如肺脏、肝脏、远处淋巴结以及骨骼等部位。

食管癌治疗选择

在考虑治疗计划时，医生将考虑以下因素⁹:

• 发现癌症时的癌症阶段。
• 肿瘤的位置。
• Y您的整体健康和营养水平。
• 您的偏好。

食管癌治疗的首要目标是根除癌。在无法实现该目标的情况下，重点可能是稳定癌症病情，以尽可能长时间地防止其进展，并改善生活质量。食管癌可采用以下方法治疗，通常联合使用多种治疗^2,7,8:

• 手术: 处于极早期阶段的食管癌往往能够借助手术予以治疗，且可能通过手术治愈。不过，大多数食管癌被发现时已处于晚期，难以凭借手术实现治愈。大多数情况下，通常建议在手术前（称为新辅助治疗）或手术后（称为辅助治疗）进行额外的治疗。这可能涉及化疗和放疗。用于治疗食管癌的外科手术包括：

  • 内镜下粘膜切除术： 对于非常小的0期或I期癌症，可从食管内壁切除。为了切除癌症，将内镜插入咽喉并进入食管。特殊的切割工具可通过内镜切除具有健康组织边缘的癌症。

  • 食管切除术： 在实施食管切除术期间，外科医生会切除包含癌症病灶以及附近若干淋巴结的食管部分。个别情况下，或许还需要切除胃的上部区域。随后，将食管的剩余部分重新与胃相连接，以此重建消化道。该手术通常以微创手术的形式开展，即通过几个小切口插入特殊的手术工具来完成操作。

• 化疗: 化疗使用药物杀灭癌细胞或阻止癌细胞分裂。药物进入血液后，能够对全身范围内的癌细胞产生作用。在手术前通过给予化疗促使癌症病灶缩小从而优化切除效果的治疗方式被称为新辅助化疗。倘若存在癌细胞残留的风险，在手术后也可能会采用化疗手段。术后进行的化疗则称为辅助化疗。化疗既可以单独用药，也能够与放疗联合使用。对于无法进行手术的晚期胃癌患者，化疗还可用于缓解症状或者延长生命。

• 放射治疗（放疗）: 放射治疗借助强大且高能量的光束来杀灭癌细胞。它既可以在术前用于缩小肿瘤的大小，也可以在术后用于破坏任何剩余的癌细胞，通常与化疗联合使用。对于因全身健康状况不佳而无法进行手术的患者，可将放疗联合化疗作为主要的治疗手段。在晚期食管癌患者中，放疗有助于缓解食管梗阻（堵塞）现象、减轻疼痛并制止无法手术的癌症所引发的出血症状。当前存在多种放疗选择方案（其中包括质子治疗），这些方案可能产生较少的长期副作用。

• 靶向治疗: 靶向治疗所采用的药物能够通过干扰参与肿瘤生长与扩散过程的特定分子，进而阻断癌症的生长与扩散。单克隆抗体属于一种靶向治疗类型，其作用于食管癌细胞表面的特定蛋白（例如HER2和VEGF），从而阻止细胞生长。对于无法通过手术切除的晚期食管癌或者治疗后复发的癌症，靶向治疗可与化疗联合使用。

• 免疫治疗: 免疫疗法借助机体自身的天然防御机制，通过强化免疫系统攻击癌细胞的能力来对抗癌症。近年来，被称为免疫检查点抑制剂、PD-1抑制剂以及CTLA-4抑制剂的免疫治疗药物已获批作为辅助（附加）治疗手段，用于治疗那些无法通过手术切除或者治疗后复发的晚期食管癌。

• 支持性（慈怀）治疗: 支持性治疗旨在缓解症状以改善生活质量的治疗，而非以治愈癌症为目的。通常会采用以下程序来应对食管癌患者所出现的常见症状，尤其是晚期患者：

  • 食管扩张： 该手术用于扩张食管变窄或阻塞的区域，以改善患者吞咽功能。该程序可通过在肿瘤部位放置支架（细金属丝管）以维持食管的畅通，或者运用激光或热源来分解癌症组织得以实现。

  • 饲管插入： 食管癌可能引发吞咽困难，致使患者难以维持良好的营养状态，再加上癌症本身的一般性影响，可能导致患者体重显著下降。部分食管癌患者可能需要插入一根饲管（空肠造口术），在小型手术过程中经皮肤插入小肠。如此一来，便可将液体食物直接输送至小肠，以满足患者所需的营养与热量摄入。

食管癌生存率

不幸的是，目前食管癌患者的预后状况极差，主要原因在于多数病例在确诊之际已步入晚期阶段。整体的五年生存率仅为22%。在极早期便得到确诊的患者群体中，能够呈现出相对较好的治疗效果，此时肿瘤尚局限于食管内部，可借助手术实现完整切除。但不幸的是，仅有25%的食管癌患者能够在早期被诊断出来，并且具备通过手术彻底切除肿瘤的条件⁸。在癌症后期，食管癌虽仍可接受相应治疗，但难以治愈¹⁵。 

值得注意的是，生存率均根据分期（癌症扩散的程度）分组，不过其他诸多因素，诸如您的年龄、整体健康状况以及癌症对治疗的反应程度等，同样会对您的预后（结局）产生影响。即使考虑到上述因素，您的医生在判定您的预后状况时，也仅仅是基于对患有相同病症患者的统计数据所做出的预估。即便处于相似情形之下，您的疾病进程与其他个体相比，或许依然会存在一定的差异。

不过，癌症研究领域正不断取得突破性进展，其速度远超以往，这不仅极大地拓展了人们对癌症的认知边界，还强力推动了更为高效治疗方案的研发进程。研究人员正全力以赴地探寻全新途径，力求改善食管癌患者的治疗成效与生活品质。您或许可以考虑与主治医生进行深入探讨，以便确定是否存在契合您个人状况的临床试验项目可供参与。

食管癌筛查

筛查是指在个体出现任何症状之前发现癌症。目前尚无推荐可用于一般人群的食管癌常规筛查。因此，特别是如果您存在一项或多项风险因素（参见上述 食管癌风险因素），需特别警惕，如果您有任何症状，请就医进行及时检查。

那些患食管癌高风险人群，例如患有Barrett食管或像掌跖角化症这类遗传性疾病的人，应该接受密切监测，通常要进行定期内镜检查以及对所发现的任何异常区域进行活检。这样可能在癌症处于局部阶段且更易于通过手术切除时发现食管癌。那些大面积患有Barrett食管或有高度异型增生的人，由于发展为腺癌（或腺癌已存在）的可能性很高，可能会被建议接受治疗¹⁶。

食管癌预防

尽管尚无可靠的方法可预防食管癌，但您可以采取一些措施来降低风险^2,17:

• 避免或戒烟： 吸烟会增加患食管癌以及许多其他类型癌症的风险。戒烟可能非常困难，因此请向您的医疗保健提供者寻求帮助。这些帮助可能包括支援小组、药物以及尼古丁替代疗法。

• 限制或避免饮酒： 适量饮酒（如饮酒）。对于健康成人，这意味着所有年龄的女性和65岁以上的男性每天最多饮酒一次，65岁及以下的男性每天最多饮酒两次。

• 健康均衡饮食： 减少脂肪、糖分、红肉以及加工食品的摄入，同时增加新鲜水果、蔬菜和全谷物的摄取量，这样的饮食模式有助于降低包括食管癌在内的多种疾病与癌症的发病几率。

• 保持健康的体重： 健康的饮食和定期运动有助于帮助您保持健康的体重，进而降低患上包括食管癌在内的多种疾病的风险。倘若您存在超重或肥胖的状况，请与您的医生探讨有助于您安全减重的策略。

• 寻求胃食管反流病（GORD）治疗： 治疗反流可能有助于预防Barrett食管和食管癌。通常情况下，治疗反流可通过调整饮食与生活方式（例如，促使超重个体减轻体重），以及使用被称为H2阻滞剂或质子泵抑制剂（PPI）的药物来达成。

参考文献